후 원 약 정 서

∥후원자정보

성 명/ 법인명		구 분	□ 정기후원 □ 일반후원
생년월일/ 사업자등록번호		성 별
연락처		E-mail
주 소

∥후원금납입정보

후원금액	정기후원(매월) □ 5,000원 □ 10,000원 □ 30,000원 □ 50,000원 □ 기타 ( 원) 일반후원 □ ( 원 )
후원방식	□ 계좌이체(광주은행 139-127-002114 예금주: 광주광역시서구문화원) □ 직접방문 □ 자동이체(CMS)
예 금 주		예금주와의 관계		□ 본인 □ ( )
은행 및 계좌번호			출금일자	□ 10일 □ 25일
기부금영수증	□ 필요함 □ 필요하지 않음 주민등록(사업자)번호 :

※ 기부금영수증이 필요하시면 주민번호 뒷자리까지 적으셔야 발급됩니다.

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

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- 일반수집항목 : 성명(기업명), 주민등록상 생년월일(사업자번호), 휴대전화번호, 주소, 금융기관명, 계좌번호

- 고유식별정보 수집 : 주민등록상의 생년월일, 주민등록번호(기부금영수증 요청 시 필요)

- 보유기간 : 제공일로부터 5년간 보유

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지않음

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- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 상기 이용목적을 달성할 때 까지

- 신청자는 개인정보를 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 취소됩니다.

□ 동의함       □ 동의하지않음

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집·이용, 제3자 제공에 동의하며 기재한 내용과 같이 광주광역시 서구문화원에 후원할 것을 약정하며 약정서를 제출합니다.

년    월    일

후원약정인                        (서명)

1965년 설립

광주광역시 서구문화원

문의처  Tel. 062)681-4174  Fax. 062)682-8614 (62015)광주광역시 서구 풍금로 182